Ключевые слова: социально незащищенные дети, определяющие факторы здоровья, социальное неравенство, медицинские услуги, местное сообщество, партнерство.

Аннотация: Проект RICHER направлен на борьбу за равноправие в вопросах здоровья, особенно в решении вопроса о преодолении трудности доступа к медицинским услугам социально незащищенным детям. В статье дается краткий обзор данной межотраслевой инициативы врачей и исследователей, а также характеризуются способы межотраслевых партнерств, реализуемых совместно с представителями местного сообщества в целях улучшения качества детского здравоохранения и развития детей.

Провинция Британская Колумбия отличается самым высоким показателем детской бедности в Канаде. Наибольшему риску подвержены дети в центральных районах г. Ванкувера. В 2006 г. мы предприняли попытку реализовать проект в сфере социальной педиатрии, который постепенно приобрел форму научно-практического партнерства RICHER.

Инициатива RICHER (ЧМРЗОН) является аббревиатурой слов «чуткий, межотраслевой-междисциплинарный, ребенок-сообщество, здравоохранение, образование, научные исследования». С самого начала проект RICHER ставил своей целью решение проблемы очевидного неравенства в доступе к услугам здравоохранении для детей. Проект расширяет возможности такого доступа по всему спектру – от профилактики до специализированной поддержки, создавая партнерства и стараясь привлекать ресурсы, влияющие на определяющие социальные факторы здоровья.

С самого начала проектная команда исходила из реальной ситуации, сложившейся в данном районе, где высокий процент детей, только начинающих учебу в школе, уже имеют различные проблемы интеллектуального развития. Долговременные исследования показали, что последствия воздействия неблагоприятных социальных и материальных факторов накапливаются в течение жизни. Более того, ряд лонгитюдных исследований и первоначальные исследования в области умственного развития показали, что негативное воздействие неблагоприятных социальных и материальных факторов можно уменьшить. Важность коллективного решения вопросов детского здоровья и развития была в дальнейшем подтверждена анализом, продемонстрировавшим, что, если негативное воздействие неблагоприятных социальных и материальных факторов оставить без внимания, то это плохо скажется на ребенке и потребует позже значительных затрат не только на медицинские, но и на социальные, образовательные и правовые услуги.

Уже само название RICHER (чуткий, межотраслевой-междисциплинарный, ребенок-сообщество, здравоохранение, образование, научные исследования) говорит о том, что врачи работают совместно с органами здравоохранения, образования, муниципальными службами (бесплатные медицинские услуги, социальное обеспечение, школьные советы), с местными общественными организациями, оказывающими услуги населению (общественно-культурные центры, услуги в области жилья и поддержки на дому, ассоциация молодых христианок и т.д.), а также университетские исследователи в целях разработки и апробации инновационной модели в поддержку детского здравоохранения и развития.

Цели клинических компонентов программы RICHER включают в себя:

• предоставление своевременного доступа к услугам раннего вмешательства и профилактики для неблагополучных семей;
• совместная работа по улучшению здоровья ребенка, его учебы в школе и поддержка развития «социального капитала» в плане обеспечения социального равенства и социальных определяющих факторов здоровья;
• разработка услуг для детей и молодежи, находящихся в зоне риска.

С самого начала работы проекта было основано исследовательское партнерство со следующими задачами:

• понять условия, формирующие социальное неравенство в доступе к услугам детского здравоохранения и их результатах;
• определить и сформировать способы и практику разрушения структурных и социальных барьеров к услугам здравоохранения по всему спектру – от профилактики до специализированных услуг;
• оценить эффективность модели предоставления услуг здравоохранения и выявить характеристики, способствующие получению улучшенных результатов;
• объяснить и проиллюстрировать воздействие «структурной жестокости» на здоровье.

В данной статье мы предлагаем краткий обзор ключевых моментов – от клинических до исследовательских аспектов – и акцентируем внимание на важности различных межотраслевых и общественных партнерств, которые могут способствовать улучшению здоровья и развития детей.

Информация о клиническом проекте RICHER

Проект RICHER реализуется в центральных городских кварталах г. Ванкувера и направлен на предоставление услуг 8,5% или приблизительно 10 000 детей и подростков. Примерно одна треть детей являются представителями коренного населения, а треть проживают в семьях недавних иммигрантов или беженцев. И хотя центр предоставления педиатрических услуг находится всего лишь в 7 км от этого места, до запуска проекта RICHER возникало большое количество вопросов к доступу к медицинским услугам, а также наблюдалось значительное расхождение в здоровье и развитии этих детей в сравнении с детьми из других районов города. В частности, в этом районе были сильно ограничены услуги первичной медицинской педиатрической помощи.

Проект RICHER замышлялся как местный проект, известный в данном сообществе, и как модель предоставления медицинских услуг. Он разрабатывался в качестве дополнения, расширения и улучшения уже существующих медицинских услуг. Проект рассчитан не только на предоставление доступа к медицинским услугам, но также, в основном, через партнерство, и на мобилизацию ресурсов, которые могут положительно повлиять на социальные факторы здоровья. С самого начала проекта медицинские услуги в нем совмещаются с другими. Представители местного сообщества вносят свой постоянный вклад, а также контролируют все исследования в данном направлении.

Недавние демографические исследования подтвердили ценность данного подхода и, как иллюстрирует Рис. 1, если мы хотим развивать социальное равенство в вопросах здоровья, то характер и способы предоставления таких услуг должны учитывать влияние разных факторов (Marmot & Allan, 2014).

(Эффективная забота касается всех факторов, Мармот и Аллен, 2014

Канадский институт исследования вопросов здоровья, 2012)

Некоторые ключевые элементы концепции RICHER и данные соответствующих исследований включают в себя:

• Философия заботы и организационные структуры, созданные для ее осуществления, направлены на учет всех факторов здоровья и развития ребенка.
• «Общественный совет» является центральным звеном данной организационной структуры. Он создал механизм, позволяющий оставаться подотчетным местному сообществу и предоставлять возможности для партнерства с практикующими врачами, то есть реально осуществлять быстрое реагирование на проблему.
• Организация целенаправленных партнерств помогает предоставлять семьям доступ к полному спектру ресурсов, учитывающих социальные детерминирующие факторы здоровья.
• Ключевые процессы, улучшающие результативность: организационное соучастие, подотчетность, доверие и поддержка родителей (то есть большая осведомленность, способность активировать системы и контролировать условия развития ребенка и подростка).

Концепция RICHER расширила доступ к качественным услугам здравоохранения, улучшила показатели здоровья и развития ребенка в данном районе (Wong et al., 2012).  

Помимо этого, до внедрения проекта RICHER нанесение на карту проблем с развитием детей при поступлении в школу продемонстрировало самые высокие негативные показатели в данной провинции (см. Рис. 2), когда приблизительно 2/3 детей демонстрировали проблемы с развитием при поступлении в школу (HELP, 2008). Аналогичная локализация после запуска проекта RICHER показывает снижение проблемы с развитием при поступлении в школу на 18% по сравнению с периодом увеличения проблемной тенденции (см. Рис. 3).

В таком случае, как работает проект RICHER?

Существуют несколько организационных характеристик, отличающих проект RICHER от других медицинских инициатив. Они отражены на Рисунке 4.

Рисунок 4. Логическая модель проекта RICHER (Lynam et al., 2011)

Взаимодополняемость услуг и целенаправленных партнерств. Одна из характеристик проекта RICHER заимствована из существующих моделей финансирования и клинических ресурсов общественной системы здравоохранения, но врачи работают с местным сообществом и внутри него, с ресурсами местного сообщества как формального и неформального сектора в целях интеграции услуг здравоохранения, и их совмещения с другими услугами и ресурсами.

Проект RICHER активно используется в формировании целенаправленных партнерств, направленных на расширение доступа семьям к полному спектру ресурсов в процессе оказания услуг и, что важно, улучшение факторов, влияющих на здоровье. Целенаправленные партнерства, организованные, чтобы расширять участие всех и развивать доверительные взаимоотношения, также созданы, чтобы разрушать структурные барьеры и укреплять связи в местном сообществе. Например, с помощью партнерства мы смогли реализовать территориальную доступность к врачам.

Целенаправленные партнерства также помогают нам разрушать социальные барьеры (Lynam et al., 2010). Врачи перенимают опыт у местного сообщества и уже создали сеть поддержки, которой доверяют местные жители. Интеграция врачей в сообщество позволяет надеяться, что врачей начнут узнавать местные жители, а семьи «услышат» о поддержке и инклюзии.

Партнерство помогло нам расширить спектр, характер и взаимодополняемость услуг. Наконец, совместные цели и соучастие в результате партнерства принесли пользу детям и родителям.

Развитие динамичности и создание форм подотчетности. Данная организационная структура также создала механизмы подотчетности местному сообществу, способы партнерства с практикующими врачами. Эти качества усилили способность к быстрому реагированию.

Это было достигнуто благодаря организации еженедельного «общественного совета», где врачи, представители местного сообщества и общественные организации собираются вместе, чтобы обсудить возникающие или текущие проблемы, влияющие на здоровье детей и их родителей, а также подходы к организации более быстрого реагирования в модели предоставления услуг здравоохранения. Такие «общественного советы» также помогают инициировать диалог о природе дополнительных ресурсов и помощи новых партнеров в решении возникающих вопросов. Ключевыми процессами, способствующими организации более быстрого реагирования и эффективности, являются организационное соучастие, подотчетность и доверие.

Как осуществляется забота? 

Успех проекта заключается не только в структуре услуг. Не менее важно и то, как оказываются услуги. Рисунок 5 иллюстрирует ряд существенных аспектов качественной первой помощи и процесса ее оказания, которые имеют критическое значение для повышения результатов. На рисунке также показаны характеристики взаимоотношений между родителями и поставщиками услуг, способствующие высоким результатам. В частности, мы поняли, что межличностный стиль врача положительно сказывается на качестве поддержки пациента (p<0.01), что является результатом лучших знаний, способности активировать системы и способности контролировать условия здоровья ребенка и подростка (Wong et al., 2014).

Выводы

Проект социальной педиатрии RICHER направлен на то, чтобы признать влияние неблагоприятных социальных и материальных условий на здоровье и развитие детей. Он также основан на данных исследований, выявивших характер условий и ресурсов, эффективно снижающих воздействие таких неблагоприятных условий на здоровье и развитие детей. Врачи проекта RICHER стремятся наладить взаимоотношения с детьми и их родителями в их собственной среде, объединиться в партнерства с местными общественными организациями, чтобы создать и укреплять сети поддержки, развивать и мобилизовать ресурсы для обращения к социальным факторам, влияющим на здоровье, позволяя семьям удовлетворять потребности детей, жить в безопасности и процветании. Поскольку RICHER является межотраслевым партнерством, врачи с успехом направляют и поддерживают семьи, подключая к этому других поставщиков услуг в здравоохранении, образовании или социальном обеспечении и одновременно разрушая социальные и структурные барьеры.

В конечном счете, модель RICHER представляет собой такую философию предоставления услуг, которая учитывает профессиональный опыт в различных сферах, включая опыт местного сообщества. Здесь стремятся с уважением относиться к детям и членам их семей, соблюдать их права и, в итоге, «реформировать» системы, чтобы оперативно реагировать на потребности детей и членов их семей.

Литература

Human Early Learning Partnership. EDI [Early Years Development Instrument] British Columbia Provincial Report, 2016. Vancouver, BC: University of British Columbia, School of Population and Public Health; October 2016.  http://www.edibc2016.ca

Kershaw, P., Irwin, L. Trafford, K. & Hertzman, C. (2005). BC Atlas of Child Development. 1st Edition.  BC Human Learning Partnership.  http://earlylearning.ubc.ca/media/publications/bcatlasofchilddevelopment_cd_22-01-06.pdf

Lynam, M. J., Loock, C., Scott, L. & Khan, K.B. (2008). Culture, health and inequalities: New paradigms, new practice imperatives.  Journal of Research in Nursing, 13(2), 138-148. 

Lynam, M.J., Loock, C., Scott, L., Wong, S., Munroe, V. & Palmer, B. (2010). Social Pediatrics: Creating organizational processes and practices to foster health care access for children ‘at risk’.  Journal of Research in Nursing.  Online First February 15: doi: 10,1177/17449871093605/, 1-17. 

Lynam, M.J., Scott, L., Loock, C.L., Wong, S. (2011). The RICHER Social Pediatrics Model: Fostering Access and Reducing Inequities in Children’s Health. Healthcare Quarterly, 14 (3). Special Issue, 41- 56.   http://www.longwoods.com/content/22576  

Lynam, M.J., Grant, E. & Staden, K. (2012). Engaging With Communities to Foster Health: The Experience of inner-city children and families with learning circles.  Canadian Journal of Nursing Research, 44 (2), 86-106.

Loock, C., Suleman, S., Lynam, J., Scott, L., & Tyler, I. (2016) Linking In & Linking Across using a RICHER Model: Social pediatrics and inter–professional practices at UBC. UBC Medical Journal, 7(2): 7-9. 

Marmot, M. & Allen, J. (2014). Social Determinants of Health Equity. Editorial. American Journal of Public Health –Supplement 4, 104(54), S517-519.   

Wong, S.T., Lynam, M.J., Khan, K., Scott, L. & Loock, C. (2014). The Social Pediatrics Initiative: A RICHER model of primary health care for at risk children and their families. BMC Pediatrics, 12:158 (doi - October 4, 2012).