Ключевые слова:  социальная медицина, основополагающие права ребенка, здоровье во всем мире, благополучие, профилактика, реализуемый местным сообществом проект.

Аннотация: Социальная педиатрия представляет собой инновационный и интегрированный подход, направленный на удовлетворение потребностей детей и молодежи, гарантируя уважение основополагающих прав детей и способствуя полноценному развитию каждого ребенка. Этот подход позволяет установить более точный диагноз, так как оценивает в комплексе физическое, физиологическое, когнитивное и социальное здоровье. Опираясь на сильные стороны детей, членов их семей и местного сообщества, социальная педиатрия объединяет в себе медицину, право и социальную работу в целях выявления, снижения и устранения стрессовых факторов, негативно влияющих на развитие и благополучие ребенка.

Сердце ребенка бесценно, оно заслуживает любви и уважения.

По-настоящему ответственное общество ставит детей в самый центр жизни, окружая их всеобщей заботой. 

Социальная педиатрия представляет собой инновационную модель интегрированной социальной медицины, которая нацелена на удовлетворение потребностей детей в самом широком смысле слова, обеспечивая уважение к основополагающим правам ребенка. В основе социальной педиатрии лежат две ключевые концептуальные идеи:

• стремление не допустить, чтобы хотя бы один ребенок оказался забыт, обделен заботой и вниманием, или в трудную минуту попал в ситуацию, когда никого нет рядом;
• важно применять принцип: растить ребенка надо всем миром.

Названное подразумевает взаимосвязь медицины, права и работы социальных служб как важнейших партнеров в оказании помощи ребенку и семье, чтобы ребенок мог успешно  и постоянно развиваться, а не только во время пребывания в образовательных и медицинских учреждениях.

Это, несомненно, новая парадигма в медицине в плане ее абсолютной интегративности как в отношении действий, так и результатов.

Социальная педиатрия не только эффективно применяется в медицинской педиатрии, но также представляет собой форму заботы о детях, запуская целый ряд инструментов поддержки, включая местную среду. Она способствует реальной динамике перемен в местном сообществе, основываясь на удовлетворении основополагающих потребностей детей. Именно поэтому данная практика в первую очередь нацелена на мобилизацию возможностей самих детей, членов их семей и близких друзей, что позволяет создавать атмосферу, способствующую росту. Движение, направленное на создание круга поддержки вокруг ребенка, постепенно набирает силу, подобно падающим снежинкам, образующим огромный и постоянно растущий сугроб. Это непрерывный процесс развития инновационных инструментов, подпитывающихся желанием всего общества удовлетворять многогранные потребности детей.

Главная цель – обеспечить уважение и соблюдение прав детей, удовлетворение их потребностей и интересов. Социальная педиатрия направлена не только на психомоторное и физиологическое развитие детей, но так же и на их рост и развитие во всех сферах жизнедеятельности. Следовательно, она способствует формированию различных команд для реализации должным образом организованных и целенаправленных программ лечения и профилактики, которые помогут детям расти здоровыми физически, умственно и морально.

Социальная педиатрия делает все возможное, чтобы удовлетворить возможности детей в местном сообществе (в конкретном районе или населенном пункте), основываясь на определяющих показателях здоровья этого сообщества  (например, доход и социальный статус, сеть социальной поддержки, уровень образования и грамотности, занятость и условия труда, социальная и физическая среда и т.д.) и на принципе уважения прав ребенка [1]. Социальная педиатрия использует проверенные инструменты действия, особенно применяемые в сетевом, глобальном и междисциплинарном подходах, а также инструменты, расширяющие возможности и права ребенка – посредством усиления ответственности участвующих в этом процессе взрослых и на базе уважения к каждой отдельной личности, ее культуре и потенциальным возможностям.

Применительно к каждому конкретному случаю и в зависимости от индивидуальных потребностей детей используются  разные инструменты действия, которые формируются внутри местного сообщества и непосредственно связаны с ними, основываясь на высокой степени уважения к каждому участнику –детям, членам их семей, родственникам, друзьям и наставникам. По существу, принцип работы социальной педиатрии основывается на:

• стремлении вывести всех названных лиц за пределы их зоны комфорта;
• разделении общих ценностей и целей, направленных на поддержку благосостояния ребенка;
• поиска общего языка и достижении взаимопонимания всех участников процесса в отношении того, что делать и как поступать;
• призыве к действию на основе выявленных потребностей и осознанных приоритетов в совместной мобилизации по выполнению заранее продуманного плана.

Социальная педиатрия необходима всем, кто заинтересован в благосостоянии детей вокруг них.

Говоря конкретнее, социальная педиатрия направлена на ребенка с выраженными симптомами и проблемами, часто вызванными многочисленными причинами. Эти сложности могут проявляться в форме душевных страданий, предубеждений, травм, болезней, исключения, отвержения и т.п. Они могут также иметь форму серьезных заболеваний, неспособности пользоваться услугами или плохих условий жизни в результате социального неравенства. В таких условиях, как показывает опыт, для ребенка, его семьи и общества намного более продуктивным является комплексная поддержка, а не попытка найти лишь частичные решения [2-3].

Для решения этих непростых задач в условиях местных сообществ и возникла социальная педиатрия как комплекс социальных услуг, дополняющих ранее существующие услуги. Цель – компенсировать, хотя бы частично, пробелы в системах, порой функционирующих разрозненно и непоследовательно, а также расположенных на слишком большом расстоянии от детей и их семей, что в принципе ставит под сомнение возможность их реализации. В 1990-е годы появился более глобальный био-психо-социальный подход, основанный на доверии, близости и междисциплинарности и рассчитанный на мобилизацию и расширение возможностей участия ребенка в полноценной жизнедеятельности [4]. Прежде всего стоял вопрос об определении шагов, которые требуется предпринять, чтобы поддержать такие семьи в плане терапии и лечения. Слишком много детей испытывали трудности в социальной сфере, жили в сложных условиях и не имели полного доступа к услугам, обеспечивающим должный уровень их здоровья и благополучия.

В течение этих лет были открыты три центра социальной педиатрии в самых неблагополучных районах Монреаля: Хошлега-Мезонюв (Hochelaga-Maisonneuve) и Кот-де-Неж (Côte-des-Neiges). Центры были открыты благодаря активному движению в местном сообществе, направленному на обеспечение здоровья всех детей, но прежде всего, тех, кто оказался в сложных жизненных обстоятельствах. Все усилия были подчинены задаче объединения возможностей семьи и социальной сети разнообразных услуг.

Социальная педиатрия может быть использована в различных ситуациях, включая клинические меры, рассчитанные на полный спектр комплексных услуг для детей, а также любые другие, связанные с факторами, негативно влияющими на здоровье, в частности, факторы социального неравенства, не позволяющие соблюдать основополагающие права детей.

Сегодня эти три центра социальной педиатрии в Монреале оказывают как первичные, так и вторичные услуги, направленные на решение проблем, с которыми дети сталкиваются как по месту жительства, так и в связи с проблемами здоровья, общего развития и благополучия. Эти центры поистине стали местными образцами ноу-хау в вопросах организации и реализации эффективной помощи.

На сегодняшний день Фонд д-ра Жюльена способствовал созданию, обучению и сертификации более двадцати местных центров социальной педиатрии в провинции Квебек и еще нескольких центров в других районах Канады.

Четырехмерный подход

Чтобы понять, как именно работает социальная педиатрия, мы предлагаем рассмотреть четыре ключевых направления в развитии услуг для детей:

1. Прежде всего, необходимо убедиться в доступности качественных услуг [5]. Эти услуги должны предлагаться в комплексной форме для всех в них нуждающихся.  Последнее подразумевает подготовку небольшой сплоченной команды компетентных специалистов в каждом местном  сообществе, людей, готовых помочь нуждающимся детям, поддержать их и действовать от их имени, преодолевая или предотвращая негативные, глубоко укоренившиеся факторы, или, хотя бы, снижая влияние таких факторов на здоровье и развитие конкретного ребенка.
   
   
2. Следующий шаг – найти способы создания среды, способствующей физическому благополучию ребенка. Существует огромное множество потенциально вредных для здоровья факторов. Жизнь в постоянной неопределенности, когда люди еле сводят концы с концами, тонут в ежедневных проблемах без доступа к должной и своевременной медицинской помощи, без надежды на лучшее, со страхом ожидая наступающие дни рождения и праздники – все это создает негативную среду. В таких сложных обстоятельствах накапливающийся стресс может иметь вредные последствия на мозг и нервную систему, а, следовательно, повышает риск заболеваний и когнитивных расстройств [6].

Более того, отсутствие соответствующей сезону одежды, здорового питания, необходимого для выполнения повседневных задач, или нехватка школьных принадлежностей, требуемых для учебы – это лишь некоторые примеры негативных условий в жизни ребенка. Тесная, перенаселенная и плохо отапливаемая квартира, мыши, тараканы и клопы – все это влияет на психологический климат в семье, приводит к стрессу и ставит под угрозу здоровье детей. Неудивительно, что в бедных кварталах мы сталкиваемся с таким большим количеством респираторных заболеваний, не выявленных или запущенных проблем со слухом, инфекций ротовой полости и задержек в развитии. Неудивительно и то, как в таких условиях, более трети детей не готовы к успешному обучению в школе, что, в свою очередь, приводит к отторжению, росту малолетней преступности и обращениям о мерах защиты детей [7]. Нет ничего нормального в том факте, что дети больше не могут ощущать себя в безопасности, играя на улице или в парке, которые стали опасными и токсичными местами. В таких условиях вряд ли удивительно, что многие дети просто забыли, что такое мечтать? Вот почему практика социальной педиатрии подразумевает активные действия каждый день, чтобы снизить воздействие факторов социальной несправедливости на здоровье детей.

3. Поскольку вопрос благополучия детей затрагивает жизнь всего сообщества, третьим ключевым направлением социальной педиатрии является мобилизация всего местного сообщества. Все начинается с важной инициативы, направленной на ребенка, разрабатываемой небольшой сплоченной командой небезразличных людей, к которым присоединяются другие люди, постепенно и спонтанно добавляются новые проекты и необходимые меры. Все это образует реальный «защитный круг» вокруг каждого ребенка в местном сообществе, который помогает детям полноценно развиваться, открывать в себе таланты и использовать их во благо человечества [8]. Только объединение людей, которое не отдаляется от детей, может рассчитывать на получение желанного статуса «здорового сообщества».
4. Последняя мера направлена на полное и всестороннее соблюдение обществом основополагающих прав детей. Практика социальной педиатрии подразумевает, что все небезразличные, мобилизованные в рамках такого подхода, будут громко высказываться от имени детей и вместе с ними, чтобы научить сообщество совместно устранять выявленные факторы неравенства и социальной несправедливости [9].

Защита интересов детей в действии является одной из движущих сил социальной педиатрии, иллюстрирующих такое стремление. Цель – заставить общество признать очевидную ценность ребенка, бороться с несправедливостью – большой и малой – с которой ежедневно сталкиваются дети. И самое важное – необходимо предпринимать активные усилия, чтобы снизить или полностью устранить негативное воздействие факторов несправедливости на здоровье детей. Конвенция прав ребенка [10] призвана способствовать этому движению, которое необходимо понимать, распространять и интегрировать в любые меры и действия, направленные на детей. Как мы знаем, несправедливость, предрассудки и неравенство наносит ущерб развитию. Чтобы добиться перемен, одних разговоров на эту тему явно недостаточно. Не менее важно действовать во имя достижения всеобщего равенства – как на местном уровне, так и в глобальных масштабах.

Подход, основанный на профилактике

Социальная педиатрия включает в себя подход, подразумевающий доверие и сочувствие, чтобы лучше понять и действительно помочь ребенку, растущему в неблагоприятной среде. Задействованные в этот процесс люди должны вести себя не как судьи или обвинители, а постараться найти комплексный и конструктивный подход, поддерживать и направлять детей и их окружение по пути гармонии и создания для них новых возможностей. Цель такого подхода заключается в поддержке максимально полного развития ребенка.

В такого рода взаимоотношениях мы должны всегда учитывать мельчайшие особенности в характере личности ребенка, который остается чувствительным и хрупким несмотря на защитные механизмы, часто возводимые, чтобы спрятать эту беззащитность от других. Ребенок – или даже взрослый – оказавшийся в ситуации стресса или беспомощности, по логике данного подхода нуждается в поддержке. Защитные барьеры у ребенка ослабнут, раскроются истинные черты личности с сильной потребностью в мире, счастье и любви. Именно с такой личностью стремится работать социальная педиатрия, а не с индивидом, который скрывается под маской ухищрений и готов к действиям только под сильным воздействием ограничений, правил и силы. Чтобы действительно уважать каждую конкретную личность и защищать ее права, единственная сила – это безусловная неограниченная любовь.

Таким образом, профилактика является обязательной основой реализации действительно социально-направленного проекта для детей в конкретном сообществе. Успешная профилактическая модель – это модель, в которой не забыт ни один ребенок, когда каждый получает необходимые услуги, справедливо, вне зависимости от расового или социального статуса и в соответствии со всем комплексом потребностей и основополагающих прав.

Осуществление профилактических действий означает действующую концепцию в информировании, предупреждении и влиянии на отдельных лиц или группы людей в ситуации, когда необходимо найти решение негативной и предсказуемой проблемы. Эта концепция позволяет полагаться на сильные стороны и способности личности и ее окружения, призывать отдельных лиц, родителей и членов местного сообщества принимать участие в жизни наших детей и заботиться о них [11]. Первый шаг на этом пути – знать, уважать и понимать людей, предоставлять информацию и поддержку активным мерам по созданию позитивной среды. Предпринимать профилактические действия означает, прежде всего, реализовывать инструменты поддержки, которые могут служить средой помощи и безопасности, чтобы все дети получали необходимое внимание в ходе своего полного и непрерывного развития.

Концепция создания возможностей

Социальный проект по развитию социальной педиатрии основывается на создании возможностей для ребенка, родителей и сообщества, которые позволят им предпринимать активные действия. Здесь наиболее существенно активное участие членов семьи в изучении конкретной проблемы, поиск подходящего решения, оценка необходимой помощи и принятие решения о продолжении оказания поддержки [12-13]. У ребенка и его родителей должно быть право непосредственно участвовать в принятии всех решений относительно медицинской, социальной и правовой поддержки. Форма лечения определяется при непосредственном участии ребенка и его окружения. Ничего не навязывается за исключением неконтролируемых критических ситуаций. Если наиболее заинтересованные в благополучии ребенка дают свое согласие на какие-то действия, то это наилучший вариант для всех, так как был достигнут консенсус [14].

Социальная педиатрия и защита ребенка

Защита ребенка должна быть главным приоритетом любого общества. В результате серьезных социальных перемен, которые мы испытывали на себе в последние несколько лет, переоценки ценностей и усиливающейся тенденции в обществе, направленной на снижение заботы о наших детях и родительского контроля за ними, мы оказались в сложной ситуации, когда ответственность за защиту и воспитание наших детей в значительной степени была передана государственным органам. На практике, однако, мы видим, что эта государственная система не справляется со своей миссией. Поэтому пришло время действовать и вернуть себе ответственность за наших детей при поддержке органов, задачей которых является охрана и воспитание детей. Несомненно, мы, как общество, уже достигли немалого, и поэтому вопрос не стоит в том, чтобы все отбросить, забыть и начать заново. Однако предстоит трансформировать способы нашего участия и вмешательства в жизнь детей, чтобы сделать эту жизнь более продуктивной для их развития. Расширение возможностей гармоничного развития требует ясного согласия в местных сообществах и поиска должных способов действия на местном уровне. Прежде всего, правительство должно разделить свои полномочия с семьями и общественностью, особенно для того, чтобы не допустить пренебрежения к потребностям и важным интересам детей, а напротив, своевременно реагировать и учитывать их [15].

В духе содействия этой парадигме перемен мы внедрили совместно с центрами социальной педиатрии модель под названием Альянс «Право на здоровье» (“Alliance droit santé”)  как сочетание мощной правовой и медицинской защиты. Как следует из названия, это ассоциация практиков социальной педиатрии и профессионалов в области права, образующая некое партнерство и ставшая значимой в данной области.

Необходимые политические перемены

Чтобы обеспечить защиту развития ребенка в его среде, социальная педиатрия сосредоточилась на коренных переменах, необходимых в административной, законодательной и политической сферах.

• Финансирование защиты ребенка необходимо перераспределить в пользу местных властей, чтобы местное сообщество могло вернуть принадлежащую им степень ответственности.
• Человеческие и материальные ресурсы (включая возможности медицинской диагностики) следует также направить в местные сообщества, чтобы сделать их доступными целевой аудитории.
• Программы отдыха и реабилитации для людей, ухаживающих за детьми, временно-приемные семьи, междисциплинарные центры и механизмы поддержки для детей и их родителей должны создаваться по модели социальной педиатрии.
• Желательно, чтобы организации, предоставляющие детям разнообразные услуги, имели бы местную юрисдикцию, пользовались доверием среди родителей и детей вплоть до представления интересов семей на местном уровне.

Вклад местного сообщества в решение вопросов здоровья детей и их развития трудно переоценить. Чрезвычайно важно максимально сохранить связь ребенка с его средой. Любое отдаление или отрыв от своего сообщества, выбор сторонней политики или группы означает, что местное сообщество отказывается нести ответственность за своих детей. Фактически, как мы уже увидели, как только приходит к власти сторонняя сила, возникает опасность игнорирования таких ключевых прав ребенка, как право на самоопределение, сохранение связи с семьей и право выступать от своего имени.

Литература

[1] What Determines Health? Public Health Agency of Canada. Retrieved July 26th 2017 from http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-eng.php#key_determinants

[2] Epp, J. (1986). Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion. Ottawa, Ontario: Health and Welfare Canada. .Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R. (Editors).

[3] Garner A.S., Shonkoff, J.P.(2012). Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatrician: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics. 129 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/129/1/e224pmid:22201148

[4] Julien, G. (2004). A Different Kind of Care: The Social Pediatrics Approach, Montreal: McGill-Queen’s University Press.

[5] Andersen, R.M. & Dadvison, P.L. (2001). Improving access to care in America: individual and contextual indicators. In : Andersen R.M., Rice T.H., Kominsiki E.F. (Eds.). Changing the US health care system: Key issues in health services, policy and management. San Francisco, CA.

[6] Shonkoff, J.P, & Garner, A.S. (2012). The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. American Journal of Pediatrics.129, e232-e246.

[7] Chaudry, A., & Wimer, C. (2016). Poverty is Not Just an Indicator: The Relationship Between Income, Poverty, and Child Well-Being. Academic Pediatrics, 16, 23-29.

[8] Maguire-Jack, K. & Showalter, K. (2016). The protective effect of neighborhood social cohesion in child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 52, 29-37.

[9] Zuckerman, B. (2012). Medecine and law: New Opportunities to Close the Disparity Gap, Pediatrics, 130, 943-944.

[10] Convention Relative aux Droits de l’enfant. Unicef. Retrieved July 26th 2017 from  https://www.unicef.org/french/crc/

[11] Shonkoff, J.P. (2010). Neuroscience and the Future of Early Childhood Policy: Moving from Why to What and How. Neuron, 67, 689-691.

[12] Harrison, C. (2004). Treatment decisions regarding infants, children and adolescents: position statement. Paediatric Child Health, 9, 99–103.

[13] Lemay, L. (2007). L’intervention en soutien à l’empowerment : du discours à la réalité. La question occultée du pouvoir entre acteurs au sein des pratiques sociales. Nouvelles pratiques sociales, 20, 165-180.

[14]  Luc, E. (2010). Le leadership partagé : modèle d’apprentissage et d’actualisation, Montréal : Les presses de l’université de Montréal..

[15] Plough, A., Chandra, A., Bolla, P., Leviton, L., Miller, C., Orleans, C.T., Shah, T., Tait, M., Trujillo, M., Acosta, A., Carman, K., Dubowitz, T., Martin, L., Nelson, C., Ryan, G., Smith, B., Towe, V., Williams, M., & Yeung, D. (2015). From Vision to Action: A Framework and Measures to Mobilize a Culture of Health, Princeton, N.J.: Robert Wood Johnson Foundation.

1 Доктор Жиль Жюльен (Dr. Gilles Julien), орденоносец, кавалер Национального ордена Квебека, социальный педиатр, клинический директор, основатель и президент Фонда Д-ра Жюльена (Fondation du Dr Julien);  Элен (Сиуи) Трудел (Hélène (Sioui) Trudel), кавалер Национального ордена Квебека, магистр в области права, генеральный директор и старший юрисконсульт Фонда д-ра Жюльена.